Заявка за програмен продукт

Попълнете данните за практиката си, за да подготвим договора и лиценза за избрания от Вас продукт — изпращането на заявката не Ви обвързва с плащане. Наш колега ще се свърже с Вас, за да потвърди данните и да уговорите ден за инсталацията и обучението. Попълването отнема около 5 минути, а ако някои данни не са Ви подръка в момента, просто оставете полетата празни — ще ги допълним заедно по телефона.

Изберете продукт*

Ако още не сте решили, изберете последната възможност — ще го обсъдим заедно.

Лице за контакт

Данните, по които ще се свържем с Вас.

Например 0888 123 456
Например [email protected]

Данни за практиката

От удостоверението за регистрация на лечебното заведение.

Улица или булевард и номер.
Представляващ практиката
Договор с РЗОК
Банкови данни Нужни са за създаване на фактури към НЗОК. Ако не разполагате с тези данни сега, пропуснете ги.

Данни за фактура и договор

Ако някои от тези данни не са Ви подръка в момента, оставете полетата празни — ще ги допълним заедно по телефона.

Ако упражнявате свободна професия, въведете тук трите си имена.
При свободна професия — адресът по лична карта.
Броят компютри, на които ще работи програмата.

Допълнителни данни и бележки

Всичко тук е по желание.

Какво правим с данните Ви.
Администратор е „Нисет“ ООД, гр. Пловдив. Данните от тази заявка се използват единствено за връзка с Вас, за изготвяне на договора и фактурата и за инсталирането на програмата. Не предоставяме данни на трети лица и не ги използваме за реклама. Имате право по всяко време да поискате достъп до тях, поправка или изтриване, като пишете на [email protected].

Ако предпочитате да попълните данните по телефона, обадете се на 0700 10 170.